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COVID-19

COVID-19 Informe: Investigando la relación entre el SARS-CoV-2 y las complicaciones renales

  • Mayo 18, 2020

Renal long

La escasez de ventiladores para las complicaciones respiratorias graves del COVID-19 ha recibido mucha atención en los medios.

Sin embargo, la evidencia emergente del aumento en la prevalencia de la insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes COVID-19 en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha despertado la preocupación acerca de la escasez de otros recursos relacionados al cuidado de la salud: dispositivos de terapia de reemplazo renal como máquinas de diálisis. 

El COVID-19 afecta desproporcionadamente pacientes con comorbilidades pre-existentes y los pacientes renales no son la excepción.  En un meta-análisis (sin evaluación de sus pares) de 30 estudios, incluyendo 53,000 pacientes en China, se asoció la enfermedad renal crónica (ERC) a un riesgo seis veces mayor de sufrir COVID-19 grave (índice de probabilidad (IP), 6.0).  Esto comparado con un IP de 5.3 para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y 3.2 para enfermedad cerebrovascular.

Ahora se sabe que los pacientes pueden presentarse con IRA a pesar de no tener antecedentes previos de ERC.  En datos preliminares observacionales de Wuhan, la incidencia de IRA entre pacientes infectados con COVID-19, fue de aproximadamente 5% y aumentó 25-29% en pacientes gravemente enfermos o gravemente enfermos.  La incidencia en los EU parece ser más alta: Basado en un estudio reciente en el estado de Nueva York, 36.6% de 5,449 pacientes hospitalizados desarrollaron IRA, y cerca de 15% requirieron diálisis.   

No se ha entendido por completo la fisiopatología de la IRA por COVID-19 pero los datos disponibles sugieren que una compleja patogénesis lleva a la lesión más allá de los efectos por los cambios hemodinámicos sistémicos y el síndrome de liberación de citocinas.  Los hallazgos de autopsia sugieren que la microangiopatia trombótica, la citotoxicidad directa del virus y la lesión inmunológica son factores contribuyentes importantes.

Basado en un estudio de cohorte, prospectivo, unicéntrico de 701 pacientes, las principales manifestaciones de enfermedad renal en COVID-19 fueron la hematuria (27%), la proteinuria (44%), y la IRA (5%), que estuvieron asociados en forma independiente a un riesgo más alto de muerte. La IRA generalmente está asociada a disfunción multi-orgánica y es un indicador de mal pronóstico.  La tasa de riesgo relativa de muerte intrahospitalaria fue de 3.5 para la IRA etapa 2 y de 4.8 para la IRA etapa 3, después de controlar la edad, la gravedad de la enfermedad y la comorbilidad.

El SARS-CoV-2, el virus causante de la enfermedad COVID-19, entra a las células huésped después de adherirse a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) en las células del pulmón, corazón, vasos sanguíneos, riñones y tracto gastrointestinal.  La histopatología renal examinada en una serie de autopsias de 26 pacientes mostró lesión tubular aguda, glomerulopatía colapsante y evidencia intracelular de partículas que semejan coronavirus.

Es clave en el tratamiento la optimización del estado de volumen de fluidos para excluir y tratar la IRA pre-renal (funcional), pero debe realizarse con extremo cuidado ya que puede empeorar el estado respiratorio del paciente.  De acuerdo a las guías de tratamiento para COVID-19, los pacientes deben mantenerse “secos” para proteger los pulmones y evitar que se desarrolle el edema alveolar.  Sin embargo, es esencial un abordaje equilibrado tomando en consideración el estado de hidratación del paciente.

Aun mientras es necesario, el uso de alta presión positiva al final de la espiración (PEEP) para cuidar los pulmones, se pueden dañar los riñones si el paciente está deshidratado.

El perfil de los pacientes renales COVID-19 parece ser diferente a lo que generalmente se observa en pacientes no COVID-19 críticamente enfermos de la UCI que desarrollan IRA.  Los primeros se presentan con una acidosis metabólica profunda, niveles elevados de potasio y un grave estado catabólico.  Esta presentación requiere un tratamiento más agresivo y requiere el inicio de terapia de reemplazo renal en un esfuerzo para mantener el control metabólico, aumentando las preocupaciones sobre la disponibilidad de recursos, de máquinas de diálisis y personal médico entrenado.    Los nefrólogos de Italia y España están compartiendo lesiones valiosas aprendidas durante la pandemia, reportando que la mortalidad relacionada a COVID-19 entre pacientes en diálisis renal y trasplantados de riñón varió del 17 al 23%.  Entre los varios medicamentos utilizados (p.ej. hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir), la colchicina, usada para la gota, ha ofrecido un rayo de esperanza.  La colchicina fue usada en forma exitosa en el tratamiento de dos pacientes trasplantados de riñón con COVID-19 y será investigada en un estudio aleatorio controlado. 

Resumen

Los datos emergentes indican que la enfermedad renal es una complicación importante del COVID-19 grave y un factor de riesgo significativo de muerte.  Los riñones pueden tardar seis semanas en recuperarse de una lesión renal aguda.  Por lo tanto, en las siguientes semanas y meses se podrán obtener datos importantes sobre el número de sobrevivientes que pudieran tener enfermedad residual y potenciales secuelas renales a largo plazo. 

Referencias 

  1. Cheng Y, Luo R, et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int. 2020;97(5):829. Epub 2020 Mar 20. 
  2. Larsen CP, Bourne TD, et al. Collapsing Glomerulopathy in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Kidney Int Rep. 2020
  3. Hua S, Ming Y, Chen W, Li-Xia Y. Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China. Kidney Int. 2020
  4. Henry BM, et al. Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Int Urol Nephrol. 2020
  5. http://www.nephjc.com/news/covidaki, accessed on May 13, 2020
  6. Zheng Z et all. Risk factors of critical & mortal COVID-19 cases: a systematic literature review and meta-analysis. J Infect. 2020
  7. Xianxian Zhao et all. Incidence, clinical characteristics and prognostic factor of patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. https://doi.org/10.1101/2020.03.17.20037572
  8. https://www.nytimes.com/reuters/2020/05/14/us/14reuters-health-coronavirus-kidney.html

El Autor

  • Georgina Pascutiu
    Dr. Georgiana Willwerth-Pascutiu
    Vice President and Medical Director 
    Global Medical
    RGA International Corporation

Resumen

Mientras que las complicaciones respiratorias severas por COVID-19 han recibido una gran atención de los medios, los datos emergentes indican que la enfermedad renal es una complicación importante y un factor de riesgo significativo de muerte por la enfermedad.  La Dra. Georgiana Willwerth-Pascutiu, nefrólogo de profesión, comparte su perspectiva médica.