Skip to Main Content
whiteblock
COVID-19

El Impacto del COVID-19 en el Embarazo y el Parto

  • Julio 16, 2020

shutterstock_1391897060_long

El COVID-19 puede representar una amenaza para las embarazadas, que con frecuencia tienen una predisposición a las infecciones respiratorias debido a cambios fisiológicos como la elevación del diafragma, aumento en el consumo de oxígeno, edema de la mucosa del tracto respiratorio y alteraciones en la inmunidad celular.

En este artículo se revisará el conocimiento disponible acerca del impacto del COVID-19 en el embarazo.     

Panorama General

Mientras el SARS-CoV-2 continúa su rápida diseminación a nivel mundial, la atención prenatal, la seguridad fetal y la potencial transmisión vertical (madre a feto) son de gran interés y motivo de preocupación.  Sin embargo, basado en datos disponibles, las embarazadas no parecen tener una mayor predisposición a contraer la infección que las mujeres en la población general. 

Cualquier persona planeando un embarazo en tiempos de COVID-19 puede considerar posponerlo hasta después de la pandemia; sin embargo, no hay datos para hacer esta recomendación en individuos sanos. [1] Las embarazadas con enfermedades congénitas o adquiridas del corazón están en mayor riesgo, y también es importante considerar el impacto potencial de la hiperglicemia preexistente, hipertensión y preeclampsia en la evolución del COVID-19 en mujeres embarazadas. [2]

Las mujeres con cualquier otra enfermedad subyacente o con un embarazo de alto riesgo necesitarán buscar el consejo del especialista en etapas tempranas ya que pueden existir consideraciones adicionales prenatales o antenatales a pesar de que, en el momento actual, los estudios son limitados. 

Las embarazadas deben seguir las mismas recomendaciones que las no embarazadas para reducir el riesgo de infección:  el distanciamiento social, practicar higiene de manos en forma estricta y usar una mascarilla facial en público.  Los clínicos deben también ser cuidadosos al evaluar a las pacientes para evitar la probable exposición, se puede considerar realizar la consulta a distancia (telemedicina) antes de una consulta en persona para mejorar la coordinación del cuidado por el obstetra u otros profesionales del cuidado de la salud.   

Efectos en la Madre

Las manifestaciones clínicas del COVID-19 en embarazadas son similares a las de las mujeres que no lo están.  Los principales síntomas clínicos son fiebre, dolores musculares, tos seca, falta de aire y fatiga.  Algunos de estos síntomas coinciden con los de un embarazo normal así que es necesario un alto grado de sospecha clínica, aún en mujeres afebriles.  En etapas tempranas la cuenta de glóbulos blancos periféricos es normal o disminuida, y la cuenta de linfocitos puede estar reducida.  Algunas embarazadas pueden presentar trombocitopenia (nivel reducido de plaquetas) leve con niveles elevados de enzimas hepáticas y creatin fosfoquinasa.  Es más, la proteína C reactiva (PCR) puede estar aumentada.  

Los datos iniciales mostraron que las embarazadas que presentaban neumonía por COVID-19 tenían aproximadamente la misma tasa de ingreso a unidades de cuidados intensivos (UCI) que las no embarazadas.  Datos más recientes publicados en el Reporte Semanal de Mortalidad y Morbilidad del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos del 26 de junio, 2020 indican que las embarazadas con COVID-19 experimentan tasas más altas de hospitalización y de ingresos en la UCI, pero la misma mortalidad comparada con mujeres no embarazadas. [3]  La neumonía, identificada por la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales y la PCR sérica elevada en el momento del ingreso, han sido reportados en más de la mitad de los casos con una evolución grave de la enfermedad. [4]

Tratamiento del COVID-19 Durante el Embarazo     

El mantenimiento del balance de los líquidos y electrolitos es imperativo en el tratamiento general.  Es aconsejable tratar cualquier síntoma y es crucial vigilar los signos vitales y el nivel de saturación de oxígeno para poder detectar cualquier hipoxia materna inminente.  También es importante la evaluación de una biometría hemática completa, pruebas de función renal y hepática y perfil de coagulación.  Es también recomendable monitorear la frecuencia cardiaca fetal, especialmente si la edad gestacional está más allá del límite de la viabilidad, por ej. 23-28 semanas. 

En pruebas clínicas se está evaluando el uso de medicamentos antivirales en mujeres embarazadas con síntomas severos. [5] Es probable que las imágenes del tórax sean necesarias durante la evaluación y el tratamiento de las embarazadas que desarrollan enfermedad respiratoria grave.  La TC de tórax es una prueba altamente sensible para el diagnóstico de COVID-19 en embarazadas con una infección preexistente, [5] y dado el potencial daño por la exposición a radiaciones, que incluyen retraso en el crecimiento fetal, microcefalia y discapacidad intelectual, debe llevarse a cabo de acuerdo a estrictos protocolos tratando de mantener la dosis mínima necesaria y con el consentimiento informado. [6]

La enfermedad grave y crítica está asociada a un pronóstico materno y fetal pobres, así que mientras generalmente se proporciona tratamiento antiviral, el es individualizado y evaluando los riesgos en contra de los beneficios del tratamiento para la madre y su bebé.  Se han utilizado lopinavir-ritonavir en el tratamiento del VIH en embarazadas y para tratar pacientes embarazadas con COVID-19.  Estos medicamentos atraviesan la placenta y pueden aumentar el riesgo de un parto prematuro, pero de otra forma parecen ser relativamente seguros, sin efectos teratogénicos conocidos.  [7, 8] La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte tomar precauciones sobre el uso de fármacos en investigación en mujeres embarazadas fuera del ambiente de pruebas clínicas. Los antibióticos sólo se indican si hay evidencia de una infección bacteriana secundaria.    

Efectos en el Desenlace del Embarazo

Los datos sobre las infecciones en el primer trimestre son limitados, pero parece que la tasa de pérdidas espontáneas del embarazo no se incrementa, y actualmente el COVID-19 no constituye una indicación médica para interrumpir el embarazo.  En comparación con otros tipos de infecciones por coronavirus como el SARS y el MERS, el riesgo de mortalidad materna parece ser inferior en el COVID-19. [8] La enfermedad está relacionada a tasas elevadas de nacimientos prematuros y por cesárea, [9] y estas complicaciones probablemente están relacionadas a enfermedad materna más severa. 

En una serie de casos de Wuhan, China, 92% (109/118) de mujeres embarazadas presentaron una enfermedad leve y 8% (9/118) una forma grave (hipoxemia) – seis de cada nueve mujeres desarrollaron enfermedad grave después del parto. [10] En una cohorte española, 11% (9/82) de las enfermas embarazadas experimentaron desenlaces adversos graves, de ellas cuatro presentaba síntomas graves de COVID-19 y cinco leves.  En general, las pacientes con COVID-19 con partos vaginales tuvieron excelentes desenlaces aún con síntomas leves al momento de presentarse, mientras las mujeres con partos por cesárea, algunas por indicación obstétrica y otras como resultado de la infección, tuvieron una más alta probabilidad de desenlaces adversos. [11]

Acerca del momento del nacimiento, no está indicado adelantar el parto en mujeres infectadas con COVID-19 no grave y podría considerarse aún después de una prueba negativa para reducir la transmisión potencial al bebé después del nacimiento.   Sin embargo, puede ser necesario considerar el parto tan temprano como en la semana 32-34 de gestación en mujeres gravemente enfermas de COVID-19.

Hasta la fecha, el SARS-CoV-2 no ha sido detectado en secreciones vaginales o líquido amniótico, pero la información es limitada.  Por lo tanto, deben aplicarse las guías acostumbradas para el manejo de la ruptura de membranas y el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal.  

Efectos en el Recién Nacido        

La información es limitada, no hay evidencia sólida que sugiera la posibilidad de la transmisión intrauterina vertical del SARS-CoV-2 de mujeres infectadas a sus bebés. [12] No es posible descartar en forma concluyente la contaminación postnatal.

En estudios tempranos en China, se observó que algunos recién nacidos productos de madres COVID-19 positivas, fueron pretérmino y de bajo peso, pero la evidencia de si estos desenlaces estuvieron relacionados a la enfermedad no está clara. [1] La mayoría de los recién nacidos han resultado negativos al SARS-CoV-2 después del nacimiento; [13] sin embargo, los recién nacidos sintomáticos nacidos de madres COVID-19 positiva, han resultado positivos al SARS-CoV-2 después de pocos días de vida, así que no está claro en qué etapa – pre, peri o postnatalmente – pudo haber ocurrido la transmisión.  [14] En esta pequeña serie de casos de Wuhan, China, el buen desenlace neonatal para las madres infectadas en el último trimestre ha sido atribuido al cuidado intensivo y al  manejo activo del caso. [15]

El virus ha sido encontrado en algunas muestras de leche materna, pero no está claro el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 por su ingestión, y la alimentación al seno materno sigue siendo una recomendación por sus beneficios conocidos.   Es más probable que la transmisión ocurra como resultado de las gotas finas de saliva en el contacto cercano con la madre infectada de manera que la recomendación en este caso es que una persona sana alimente al bebé con la  leche materna que la madre se haya extraído.  

Salud Mental Materna

Las mujeres embarazadas no están inmunes al impacto por la pandemia en la salud mental y pueden encontrarse en mayor riesgo dados los factores agravantes, incluyendo el temor a infectarse, de transmitir la infección al bebé, aislamiento social, dificultades financieras, reducción potencial en la ayuda doméstica, inseguridad, y la incapacidad de acceder a sistemas de apoyo.   Debe ponerse atención especial a estos aspectos del cuidado materno. [16]

Resumen

Mientras la pandemia por COVID-19 continúa ejerciendo su efecto alrededor del mundo y surgen nuevas investigaciones en forma regular, debe proporcionarse un manejo clínico proactivo y apoyo dedicado para asegurar desenlaces sanos tanto para las mujeres embarazadas como sus bebés.

Referencias 

  1. Rasmussen SA, Jamieson DJ. Caring for Women Who Are Planning a Pregnancy, Pregnant, or Postpartum During the COVID-19 Pandemic. JAMA. Published online June 05, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8883
  2. Novel Coronavirus 2019 (COVID-19). Summary of Key Updates. American College of Obstetricians and Gynecologists. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019 (accessed 7 July 2020)
  3. Centers for Disease Control and Prevention, MMWR Vol 69, No 25, June 26, 2020
  4. San-Juan, R et al. Incidence and clinical profiles of COVID-19 pneumonia in pregnant women: A single-centre cohort study from Spain, EClinicalMedicine (2020), https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100407
  5. Poon, L et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID‐19 during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: Information for healthcare professionals. Int J Gynecol Obstet 2020;149:273-286. doi: 10.1002/ijgo.13156
  6. Liu, H. Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children.Journal of Infection 80(2020) e7-e13doi: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.007.
  7. Liang, H. and Acharya, G. (2020), Novel corona virus disease (COVID‐19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow? Acta Obstet Gynecol Scand 99: 439-442. doi:10.1111/aogs.13836.
  8. Favilli A et al. Effectiveness and safety of available treatments for COVID-19 during pregnancy: a critical review [published online ahead of print, 2020 Jun 7]. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;1-14. doi:10.1080/14767058.2020.1774875.
  9. Huntley, B. Rates of Maternal and Perinatal Mortality and Vertical Transmission in Pregnancies Complicated by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-Co-V-2) Infection, Obstetrics & Gynecology: June 09, 2020 - Volume Publish Ahead of Print - Issue - doi: 10.1097/AOG.0000000000004010.
  10. Chen, L et al.Clinical Characteristics of Pregnant Women with Covid-19 in Wuhan, China. N Engl J Med 2020; 382:e100 DOI: 10.1056/NEJMc2009226
  11. Martínez-Perez O et al. Association Between Mode of Delivery Among Pregnant Women With COVID-19 and Maternal and Neonatal Outcomes in Spain. JAMA. Published online June 08, 2020. doi:10.1001/jama.2020.10125
  12. Karimi-Zarchi, M et al. Vertical Transmission of Coronavirus Disease 19 (COVID-19) from Infected Pregnant Mothers to Neonates: A Review. Fetal Pediatr Pathol 2020;39(3):246-250. doi:10.1080/15513815.2020.1747120.
  13. Rasmussen SA , Smulian JC , Lednicky JA , Wen TS , Jamieson DJ .Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: what obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(5):415-426.
  14. Zeng L, et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. Published online March 26, 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.0878.
  15. Yu, N et al.Clinical features and obstetric and neonatal outcomes of pregnant patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective, single-centre, descriptive study. The Lancet Infectious Diseases, 20 (5)pp. 559-564.https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30176-6.
  16. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-06-18-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf (accessed 7 July 2020)

El Autor

  • Nutan Wane
    Dr. Nutan Wane
    Senior Manager
    Medical Services

    RGA India

Resumen

Desde el inicio de la pandemia, los efectos del COVID-19 en mujeres embarazadas no han sido claros, sin embargo son preocupantes.  La Dra. Nutan Wane de RGA revisa lo más reciente en la investigación sobre su impacto en el embarazo y el nacimiento.